10 คำถาม Tennis elbow

Tennis elbow คือ ภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม เป็นชื่อสามัญที่เรียกแทนภาวะ lateral epicondylitis โดยสาเหตุที่แท้จริงยังไม่แน่ชัดเนื่องจากมีหลายปัจจัยที่อธิบายได้ แต่ที่ยอมรับกันมากคือตรงบริเวณ เส้นเอ็นข้อศอกด้านข้าง ที่มีชื่อว่า ECRB (extensor carpi radialis brevis) ไม่สามารถซ่อมแซมตัวเองอย่างเหมาะสม

ส่งผลให้เกิดเนื้อเยื่อเฉพาะแบบหนึ่งในเส้นเอ็นหรือเกิดความเสื่อมขึ้น ส่งผลให้เกิดปัญหากับการใช้งานของแขนและข้อศอกที่ส่งแรงผ่านเส้นเอ็น ผู้ป่วยจึงรู้สึกเจ็บเมื่อต้องใช้แขน ข้อมือ ข้อศอก

Tennis elbow หรือ Lateral epicondylitis มักเป็นภาวะที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดในเวชปฎิบัติ โดยมีหากผู้ป่วยมาด้วยอาการ

• เจ็บด้านข้างข้อศอก
• กดเจ็บบริเวณปุ่มกระดูกด้านข้างของข้อศอก
• มีอาการเจ็บเวลาเหยียดเกร็งนิ้วหรือข้อมือ
• และมักไม่พบว่าข้อศอกส่วนใหญ่ มักไม่เสียมุมในการเคลื่อนไหว

แต่ในความเป็นจริงอาการเจ็บข้อศอกด้านข้างเหล่านี้ มีสาเหตุได้หลากหลาย เช่น

• ภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม
• ผิวข้อกระดูกอ่อนเสียหาย
• ภาวะพังผืดขบบดเบียดในข้อศอก
• หินปูนแคลเซียมเกาะเส้นเอ็น
• ภาวะข้อศอกไม่มั่นคง

ซึ่งสิ่งที่จะช่วยในการวินิจฉัยว่าอะไรเป็นสาเหตุของภาวะอาการเจ็บข้อศอกด้านข้าง คือ การซักประวัติและตรวจร่างกายที่เหมาะสมโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ ประวัติที่สำคัญ คือกิจกรรมและอายุของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยอายุเพียง 20 แต่มีอาการเจ็บข้อศอกด้านข้าง ความน่าจะเป็นในการที่จะวินิจฉัยว่าเกิดจากภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม หรือ tennis elbow ก็ควรเป็นไปได้ต่ำ

เนื่องจากภาวะการเจ็บข้อศอกด้านข้างเป็นภาวะที่พบได้บ่อย  ดังนั้นการตรวจร่างกายและซักประวัติโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จึงมักเพียงพอในการวินิจฉัยและให้การรักษาได้

โดยหากการรักษาไม่ได้ผลในช่วงระยะเวลาที่ควรจะเป็น ผู้ป่วยมีอาการหรือความรุนแรงที่ไม่เหมาะสมกับความน่าจะเป็นของตัวโรคที่วินิจฉัย แพทย์ที่รักษาจำเป็นต้องทบทวนการวินิจฉัยใหม่ ซึ่งอาจต้องทำการตรวจร่างกายและซักประวัติใหม่

รวมถึงการส่งตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสม เช่น การส่งตรวจเอกซเรย์ อัลตราซาวนด์ การตรวจเลือด การตรวจการเหนี่ยวนำของไฟฟ้าในเส้นประสาท และ MRI รวมถึงอาจมีการตรวจอวัยวะข้างเคียง เช่น ข้อต่อคอ ข้อสะบัก ข้อไหล่ เพื่อผลการวินิจฉัยที่ถูกต้องที่สุด

ไม่มีความจำเป็นต้องเอกซเรย์ ในผู้ที่มีอาการปวดข้อศอกด้านข้างที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม หรือ tennis elbow กับผู้ป่วยทุกรายที่มาพบแพทย์ เนื่องจากการตรวจพิเศษเพิ่มเติมด้วยการเอกซเรย์อาจเกินความจำเป็น ทำให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลาและค่าใช้จ่าย

ทั้งนี้การส่งตรวจพิเศษเพิ่มเติมควรอยู่บนพื้นฐานการวินิจฉัยแยกโรค โดยการส่งตรวจพิเศษมักใช้ประเมินความรุนแรงเพื่อพิจารณาถึงขั้นตอนและความเหมาะสมของการรักษา

(ตัวอย่างผู้ป่วยและการรักษาภาวะ Tennis elbow)

อาการปวดข้อศอกพบได้กับทุกช่วงวัย แต่ภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม หรือ tennis elbow ควรเกิดในกลุ่มวัยกลางคนขึ้นไป (40-50 ปี)  

ดังตัวอย่างที่พบบ่อยๆ เช่น

หญิงอายุ 45 ปี มีอาการปวดด้านข้างของข้อศอกมา 3-4 สัปดาห์ ในบางวันปวดจนยกแขนไม่ขึ้นแม้ว่าจะเป็นแค่ทำงานบ้านเบาๆ เช่น กวาดบ้าน ซักชุดชั้นใน 2-3 ชิ้น บางวันอาจมีอาการปวดในช่วงเช้า บางวันอาจนานเป็นชั่วโมงกว่าอาการจะทุเลา ในกลุ่มนี้การซักประวัติที่ดีพอ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่เหมาะสม ก็สามารถให้การวินิจฉัย ภาวะเทนนิสเอลโบ และให้การรักษาด้วยการพัก การปรับพฤติกรรม การออกกำลังกายเฉพาะจุด เช่น การยืด การฝึกเกร็งกล้ามเนื้อแขน และใช้ยาลดอาการเจ็บ ก็มักจะเพียงพอ และ หายได้เองภายใน 2-3 เดือน

แม้ Tennis elbow จะเป็นภาวะที่หายได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา แต่หากอาการไม่ดีขึ้นและปล่อยทิ้งไว้นานเกินไป อาจจะเกิดปัจจัยที่มีความเป็นไปได้ คือ การเจ็บด้านข้างข้อศอกนี้ ไม่ใช้ tennis elbow หรือเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม เพราะภาวะเทนนิสเอลโบโดยมากมักจะหายเองได้ กล่าวคือเป็นการวินิจฉัยผิดหรือไม่ครบถ้วนมีภาวะอื่นแฝงอยู่ โดยภาวะ tennis elbow นี้อาจเป็นกลุ่ม recalcitrant tennis elbow ที่พบได้น้อยกว่า 5% ซึ่งอาจเป็นผลจากการมีภาวะแฝงได้

เช่น การที่ผิวข้อเสียหาย กระดูกอ่อนผิวข้อแตกหักหรือหลุด การมีผังผืดเส้นเอ็นในข้อศอก (synovial plica) ซึ่งจะกลายเป็นภัยเงียบที่มีผลต่ออนาคต ส่งผลให้ข้อศอกมีการบาดเจ็บซ้ำซ้อนต่อเนื่อง จนเกิดภาวะข้อศอกเสื่อมก่อนวัยอันควร

ดังนั้นหากพบอาการบาดเจ็บบริเวณข้อศอกด้านข้าง ที่มีอาการเรื้อรัง และรบกวนต่อการใช้ชีวิตประจำวัน  ทางที่ดีควรพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัย และรับการรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม  เพื่อหยุดภาวะการทำลายข้อศอกอันต่อเนื่องจนทำให้เกิดภาวะข้อศอกเสื่อม

การรักษาภาวะความเจ็บปวดด้านข้างข้อศอก เป็นการพยายามรักษาหน้าที่และการทำงานข้อศอก ช่วยให้หายปวด  หรืออาการปวดดีขึ้น รวมถึงการช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้งานข้อศอกได้ดีขึ้น หรือเหมือนเดิมนั้น

ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและแพทย์ผู้ทำการรักษา ผู้ป่วยบางรายต้องการเพียงรักษาให้หายปวดพอที่จะกลับไปทำงานได้  ขณะที่ผู้ป่วยบางคนอยากให้หายปวดและต้องการให้แขนมีความแข็งแรงเหมือนเดิม

ซึ่งการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยหลากหลาย  เช่น สภาพของข้อศอกก่อนบาดเจ็บ อายุ ความเรื้อรังของโรค ซึ่งสิ่งเหล่านี้จำเป็นต้องมีการสื่อสารกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความเข้าใจตรงกันก่อนทำการรักษา

การรักษาภาวะ Tennis elbow สามารถแบ่งออกเป็น 2 วิธีคือ 

• การรักษาด้วยการผ่าตัด
• การรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัด 

โดยมากแพทย์จะเริ่มรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดก่อน เช่น การรับประทานยาบรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ ร่วมกับการทำกายภาพบำบัด ประคบ ออกกำลังกายยืดกล้ามเนื้อ เพื่อฝึกความยืดหยุ่นของข้อ หรือออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยการออกกำลังกายเฉพาะกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ  

ส่วนการใช้การฉีดยาสเตียรอยด์เฉพาะที่ ซึ่งสามารถแก้ไขปัญหาการปวดได้เร็ว แต่ในระยะยาวไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรต้องพิจารณาใช้เป็นรายๆ ไปเพราะมีผลข้างเคียงของการฉีด โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะเอ็นเปื่อยจากสเตียรอยด์ 

ข้อสำคัญของการรักษาอาการปวดข้อศอกให้ได้ผลดี คือการรักษาแบบผสมผสาน ไม่เน้นชนิดใดชนิดหนึ่ง เพื่อให้ได้ประสิทธิภาพในการรักษามากที่สุด

สเตียรอยด์  (Steroids) เป็นยากดอาการอักเสบที่มีประสิทธิภาพสูง แต่ Tennis elbow เป็นภาวะเสื่อมของเส้นเอ็น ไม่ใช่การอักเสบ ดังนั้นการใช้ยาลดการอักเสบไปกดอาการปวดของเส้นเอ็นที่เสื่อมจึงไม่ใช่การรักษาที่ตรงจุด จากการศึกษาติดตามอาการต่อเนื่องในระยะยาว พบว่าการฉีดหรือไม่ฉีดสเตียรอยด์ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน แต่การรักษาด้วยการฉีดสเตียรอยด์ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากสเตียรอยด์สามารถลดอาการปวดได้ดีในช่วงแรก

นอกจากการฉีดสเตียรอยด์ หรือ  Cortisone injection  จะไม่ใช่การรักษาภาวะ tennis elbow โดยตรงแล้ว ยังอาจเป็นการสร้างปัญหาเพิ่ม เนื่องจากสเตียรอยด์อาจทำให้เกิดภาวะเอ็นรอบๆ บริเวณที่ฉีดมีการเสื่อม เปื่อย หรือฉีกขาดได้ รวมถึงเนื้อเยื่อ และไขมันบริเวณโดยรอบเกิดการฝ่อตัว ผิวหนังอาจเปลี่ยนสี ส่งผลให้สีจางลงหรือเป็นโรคด่างขาวเฉพาะจุด

กรณีฉีดสเตียรอยด์ ซ้ำๆ ติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะเสียหน้าที่ของเอ็นบริเวณใกล้เคียง ส่งผลร้ายให้เกิดภาวะเอ็นข้อประกับข้างข้อศอกหย่อนยาน หรือข้อศอกเกิดภาวะไม่มั่นคง ซึ่งจะต้องลงเอยด้วยการรักษาโดยการผ่าตัด

การฉีดสเตียรอยด์ ไม่ส่งผลการรักษาต่อข้อศอกในระยะยาว  ที่สำคัญคือให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกับการไม่ได้รับการฉีดสเตียรอยด์ และการฉีดสเตียรอยด์ซ้ำๆ เพื่อลดอาการปวด อาจยิ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลวิจัยที่ยืนยันถึงจำนวนครั้งในการฉีดสเตียรอยด์ที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยภาวะ เทนนิสเอลโบ แต่แพทย์มักฉีดให้ผู้ป่วยไม่เกิน 2 ครั้ง  เนื่องจากมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของการรับสเตียรอยด์

เคยมีรายงาน พบภาวะเอ็นประกับด้านข้างฉีก (atraumatic LCL rupture) จากการฉีดสเตียรอยด์เพียงครั้งเดียว นอกจากนี้ความเสี่ยงเรื่องจำนวนและความถี่ในการฉีด เทคนิคการฉีด ความลึกของปลายเข็มในขณะฉีด ความเข้มข้น และชนิดของสเตียรอยด์ก็เป็นผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากสเตียรอยด์เช่นกัน

ภาวะเอ็นข้อศอกด้านข้างเสื่อม หรือ Tennis elbow (Lateral epicondylitis) เป็นภาวะที่หายได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา ซึ่งอาการปวดมักดีขึ้นได้เอง  มีเพียง 10-20% เท่านั้นที่ต้องพบแพทย์เพื่อรักษา จึงเห็นได้ว่าการผ่าตัดมักไม่ใช้แนวทางแรกๆ ที่จะใช้ยกเว้นในกรณีต่างๆ เหล่านี้

• การรักษาโดยการผ่าตัด อาจมีความจำเป็นสำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัดมาแล้ว หรือมีโอกาสต่ำมากหากจะดันทุรังรักษาโดยการไม่ผ่าตัด มักจะใช้ระยะเวลารักษาที่ 6 เดือน ขึ้นไป
• โดยมากแล้วในกลุ่มที่วินิจฉัยว่าเป็น tennis elbow เรื้อรัง มักต้องหาปัจจัยที่ทำให้การเกิดภาวะเอ็นข้อศอกเสื่อมมีการดำเนินโรคต่อเนื่อง เช่น ภาวะพังผืดขบบดเบียดในข้อศอก การมีร่องรอยการบาดเจ็บของผิวข้อกระดูกอ่อนที่เสียหาย ภาวะที่ได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสม เช่น การได้รับสเตียรอยด์ปริมาณมากหรือนานเกินไป จนส่งผลให้เกิดภาวะเอ็นข้อศอกเสื่อมหย่อนยาน การมีปัจจัยซ้อนทับอาจจะแก้ปัญหาด้วยการผ่าตัดมักจะได้ผลที่คาดการณ์ที่ดีกว่า
• การรักษาโดยการผ่าตัด อาจมีความจำเป็นสำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัดมาแล้ว หรือมีอาการปวดต่อเนื่องนานเกิน 6 เดือนขึ้นไป หรืออาการปวดนั้นรบกวนต่อการทำกิจกรรม อาชีพ กิจวัตรประจำวัน และส่งผลต่อมุมในการขยับข้อศอกแย่ลงเรื่อยๆ แพทย์จะพิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

ซึ่งเทคนิคการผ่าตัดที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบันว่า สามารถตรวจดูพยาธิสภาพของตัวสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดเรื้อรังได้คลอบคลุมมากที่สุดคือ การผ่าตัดผ่านกล้อง arthroscopic surgery ซึ่งเป็นวิธีการผ่าตัดที่มีการรบกวนกล้ามเนื้อบริเวณรอบๆ ข้อศอกน้อยที่สุด แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก และผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้เร็ว